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Questionnaire risque aggrave - Auto

Alcoolémie / Emprise de Stupéfiants :





Type / Par Ethylotest
Ethylomètre
Prise de sang Analyse d'urine Résultats Non connus
et/ou Refus de se soumettre
Alcool  
Cannabis  
Cocaïne  
Opiacés  
Amphétamines  


Le souscripteur





%


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Très important : Pensez à calculer le CRM à la date d'aujourd'hui

Conducteur(s) désigné(s) (autre que le souscripteur)





Vous avez choisi de ne pas désigner de Conducteur(s) Désigné(s)

Premier conducteur désigné
(autre que le souscripteur)

Deuxième conducteur désigné
(autre que le souscripteur)

Antécédents AUTO






Date des sinistres Nature des sinistres Responsabilités Coût corporel Accident avec tiers

Véhicule





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