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Proxia Groupe > Questionnaire risque aggravé - 49,9 cm3

Questionnaire risque aggravé - 49,9 cm3

Conditions d'acceptation





  • 1 an d'antécédents vérifiables (sauf première assurance depuis moins d'un an),
  • Relevé d'informations obligatoire de moins de 2 mois (sauf première assurance),
  • Pas d'autres conducteurs désignés que le souscripteur,
  • Véhicule uniquement immatriculé selon législation en cours,
  • Les trikes, dirtbikes et les Side-Cars sont exclus,
  • Pas d'usage Tournées (livraison, etc.),
  • Âge du véhicule doit être inférieur à 20 ans,
  • Garanties Dommages peuvent être proposées seulement pour des véhicules dont la valeur est inférieure à 5 000 €.

Alcoolémie / Emprise de Stupéfiants :

Type / Par Ethylotest
Ethylomètre
Prise de sang Analyse d'urine Résultats Non connus
et/ou Refus de se soumettre
Alcool  
Cannabis  
Cocaïne  
Opiacés  
Amphétamines  


Le souscripteur





%


(Merci de ne pas inscrire "salarié" et d'être précis.)

Très important : Pensez à calculer le CRM à la date d'aujourd'hui

Antécédents






Liste des sinistres :

Date des sinistres Nature des sinistres Responsabilités Coût corporel Accident avec tiers

Véhicule





Pièces à joindre





Extensions autorisées : gif, jpeg, jpg, png, doc, docx, otd, pdf, txt, xls, xlsx, zip
Taille maximum de chaque fichier : 300 Ko

Merci de bien vouloir attente la fin du téléchargement des pièces jointes avant de cliquer sur envoyer.

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N'hésitez pas à contacter votre conseiller PROXIA afin d'obtenir des informations complémentaires.

de 9h à 12h
et de 14h à 18h
05 49 65 05 33

Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés et du règlement européen n°2016/679/UE du 27 avril 2016, nous vous informons que les données recueillies dans le cadre de la demande de devis seront utilisées uniquement à usage interne et ne seront cédées en aucun cas à des tiers. Vos données seront conservées pendant une durée d'un an.