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Proxia Groupe > Questionnaire risque aggravé - Voiturette

Questionnaire risque aggravé - Voiturette

Conditions d'acceptation





  • 1 an d'antécédents vérifiables (sauf première assurance depuis moins d'un an),
  • Relevé d'informations obligatoire de moins de 2 mois (sauf première assurance),
  • Pas d'usage Tournées (livraison, etc.),
  • Âge du véhicule doit être inférieur à 10 ans,
  • Garanties Dommages peuvent être proposées seulement pour des véhicules dont la valeur est inférieure à 15 000 €.
  • Taux d'invalidité ne doit pas être >= à 30%

Alcoolémie / Emprise de Stupéfiants :

Type / Par Ethylotest
Ethylomètre
Prise de sang Analyse d'urine Résultats Non connus
et/ou Refus de se soumettre
Alcool  
Cannabis  
Cocaïne  
Opiacés  
Amphétamines  


Le souscripteur





%


(Merci de ne pas inscrire "salarié" et d'être précis.)

Très important : Pensez à calculer le CRM à la date d'aujourd'hui

Conducteur(s) désigné(s) (autre que le souscripteur)





Vous avez choisi de ne pas désigner de Conducteur(s) Désigné(s)

Premier conducteur désigné
(autre que le souscripteur)

Deuxième conducteur désigné
(autre que le souscripteur)

Antécédents AUTO/VOITURETTE






Date des sinistres Nature des sinistres Responsabilités Coût corporel Accident avec tiers

Véhicule





Pièces à joindre





Extensions autorisées : gif, jpeg, jpg, png, doc, docx, otd, pdf, txt, xls, xlsx, zip
Taille maximum de chaque fichier : 300 Ko

Merci de bien vouloir attente la fin du téléchargement des pièces jointes avant de cliquer sur envoyer.

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N'hésitez pas à contacter votre conseiller PROXIA afin d'obtenir des informations complémentaires.

de 9h à 12h
et de 14h à 18h
05 49 65 05 33